關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金使用辦法的通知
關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金使用辦法的通知
甬人社發(fā)〔2016〕126號(hào)
為拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金（以下簡稱歷年個(gè)賬）功能，提高資金使用效率，根據(jù)《寧波市人民政府關(guān)于調(diào)整寧波市社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（甬政發(fā)〔2016〕9號(hào)）及《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步調(diào)整完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶有關(guān)政策的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕62號(hào)）要求，經(jīng)研究，決定調(diào)整醫(yī)保歷年個(gè)賬使用辦法，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、明確歷年個(gè)賬使用范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年個(gè)賬是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成部分，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（指正常享受醫(yī)保待遇人員，下同)歷年個(gè)賬可以用于以下費(fèi)用的支付：
（一）應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)
參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保外配處方在我市定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中,應(yīng)由個(gè)人自付、自負(fù)、承擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，可由歷年個(gè)賬支付。
（二）自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)
參保人員因疾病診治需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的以下自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，可由歷年個(gè)賬支付：
1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品（指西藥、中成藥，下同）；
2. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（限《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》范圍內(nèi)的自費(fèi)項(xiàng)目）；
3. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外可收取的與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的醫(yī)用材料；
4. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)超出限定支付范圍或支付限額的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)；
5. 家庭健康巡診服務(wù)費(fèi)、健康管理咨詢服務(wù)費(fèi)，以及按規(guī)定參加本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約服務(wù)費(fèi)中應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
6. 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的鑲牙、中藥膏方和健康體檢費(fèi)用。
參保人員可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保外配處方，到我市定點(diǎn)零售藥店使用歷年個(gè)賬購買上述基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品。
鑲牙、中藥膏方和健康體檢費(fèi)用分別作為整體費(fèi)用管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康體檢應(yīng)按相關(guān)規(guī)定經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)。
（三）預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用
參保人員可在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用歷年個(gè)賬支付除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用，包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等。
（四）直接購買部分藥品器械費(fèi)用
參保人員可在本市定點(diǎn)零售藥店直接使用歷年個(gè)賬購買必要的常用藥品和“械字號(hào)”器械（見附表），具體范圍由市人力社保局根據(jù)實(shí)際適時(shí)調(diào)整。
二、建立家庭共濟(jì)健康賬戶
參保人員可申請(qǐng)建立歷年個(gè)賬家庭共濟(jì)網(wǎng)（以下簡稱“共濟(jì)網(wǎng)”）和本人的家庭共濟(jì)健康賬戶(以下簡稱“共濟(jì)健康賬戶”)，共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)成員可按規(guī)定使用家庭共濟(jì)健康賬戶資金，具體辦法如下：
（一）建立歷年個(gè)賬家庭共濟(jì)網(wǎng)
1. 參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、且歷年個(gè)賬有結(jié)余的參保人員（以下簡稱發(fā)起人），可根據(jù)家庭成員的需求，申請(qǐng)建立共濟(jì)網(wǎng)，將發(fā)起人本人及其他家庭成員納入共濟(jì)網(wǎng)。
2. 共濟(jì)網(wǎng)的組建可以通過移動(dòng)設(shè)備應(yīng)用程序（寧波醫(yī)保通APP）或人力社保自助服務(wù)設(shè)備辦理，如不具備上述辦理?xiàng)l件的，也可由發(fā)起人持本人及其家庭成員社?？ǎ桨l(fā)起人參保所在地醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理。
3. 每位參保人員加入一個(gè)共濟(jì)網(wǎng)，需要變更共濟(jì)網(wǎng)成員或撤銷共濟(jì)網(wǎng)的，發(fā)起人可通過寧波醫(yī)保通APP或人力社保自助服務(wù)設(shè)備辦理，也可由發(fā)起人本人持社保卡及擬變更成員的社?？ǎ桨l(fā)起人本人參保所在地醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理。
（二）共濟(jì)健康賬戶的劃入和使用
1. 共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)成員可申請(qǐng)建立本人的共濟(jì)健康賬戶，將本人歷年個(gè)賬資金的部分或全部劃入共濟(jì)健康賬戶，也可預(yù)設(shè)為每年固定金額自動(dòng)劃入共濟(jì)健康賬戶。
2. 共濟(jì)健康賬戶資金與劃入資金的共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)成員對(duì)應(yīng)，歸屬劃入者本人所有，結(jié)轉(zhuǎn)、繼承、轉(zhuǎn)移等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3. 參保人員就醫(yī)結(jié)算時(shí)，共濟(jì)健康賬戶資金可按規(guī)定由共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)成員共同使用。使用時(shí)，先用本人歷年個(gè)賬資金，后用本人共濟(jì)健康賬戶資金，不足使用或本人無醫(yī)保歷年個(gè)賬的，使用其他成員的共濟(jì)健康賬戶資金。
4. 共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)多位成員建立共濟(jì)健康賬戶的，發(fā)起人應(yīng)指定共濟(jì)健康賬戶資金的使用順序，其中發(fā)起人的共濟(jì)健康賬戶為靠前使用順序。參保人員一次費(fèi)用結(jié)算限使用一位網(wǎng)內(nèi)成員劃入的共濟(jì)健康賬戶資金。
5. 共濟(jì)健康賬戶的具體使用范圍和管理參照本通知靠前條規(guī)定執(zhí)行。
三、探索使用歷年個(gè)賬購買商業(yè)健康保險(xiǎn)
（一）適用范圍
參保人員可使用歷年個(gè)賬自愿為本人或其家庭成員購買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，購買后歷年個(gè)賬應(yīng)保留4000元以上余額，每年購買限額根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品另行確定。參保人員歷年個(gè)賬不足全額支付商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，差額部分可按相同價(jià)格自行出資。
（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品要求
各商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)“實(shí)施錯(cuò)位保障、減輕實(shí)際負(fù)擔(dān)”的原則，結(jié)合歷年個(gè)賬資金分散、規(guī)模較小的特點(diǎn)，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，重點(diǎn)開發(fā)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、重大疾病保險(xiǎn)、住院津貼、門診特殊病種津貼等區(qū)別于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
（三）實(shí)施辦法
相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品由寧波保監(jiān)局與市人力社保局遴選
確定后，報(bào)省人力社保廳。商業(yè)保險(xiǎn)公司調(diào)整產(chǎn)品內(nèi)容或費(fèi)率的，應(yīng)向?qū)幉ū１O(jiān)局與市人力社保局報(bào)告。
市及各縣（市）醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合作協(xié)議，規(guī)范購買、理賠等操作流程，切實(shí)維護(hù)參保人員合法利益。
四、其它
（一）參保人員應(yīng)按規(guī)定持本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或商業(yè)保險(xiǎn)公司使用歷年個(gè)賬或共濟(jì)健康賬戶，進(jìn)行就醫(yī)購藥和相關(guān)費(fèi)用結(jié)算，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)社會(huì)保障卡信息，做到“人卡相符”，確保醫(yī)保基金合理使用。
（二）本通知所指家庭成員指發(fā)起人的配偶、子女和父母，且上述人員均為本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含住院醫(yī)療保險(xiǎn)）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（不包括醫(yī)療統(tǒng)籌人員）。
家庭成員關(guān)系采用個(gè)人填報(bào)登記確認(rèn)制，由發(fā)起人對(duì)關(guān)系的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有弄虛作假行為造成醫(yī)?；鹆魇У?，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定處理。共濟(jì)網(wǎng)成員使用共濟(jì)健康賬戶的相關(guān)法律責(zé)任，由使用者按規(guī)定承擔(dān)。
（三）歷年個(gè)賬和共濟(jì)健康賬戶支付的相關(guān)費(fèi)用按原規(guī)定納入使用人的年度醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)范圍，其中屬于我市大病保險(xiǎn)補(bǔ)償合規(guī)費(fèi)用范圍的，納入合規(guī)費(fèi)用累計(jì)，并按照大病保險(xiǎn)規(guī)定享受待遇。
（四）職工醫(yī)保當(dāng)年個(gè)人賬戶資金仍按原規(guī)定由職工本人使用。職工可使用個(gè)人賬戶資金到本市定點(diǎn)零售藥店直接購買醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥品，購買時(shí)先使用當(dāng)年個(gè)賬，當(dāng)年個(gè)賬不足的，可使用歷年個(gè)賬，歷年個(gè)賬不足的，可使用共濟(jì)賬戶資金。當(dāng)年個(gè)賬不足時(shí)，醫(yī)保非處方藥品也可按規(guī)定進(jìn)行處方外配。未建立個(gè)人賬戶的參保人員可使用共濟(jì)健康賬戶資金到本市定點(diǎn)零售藥店直接購買醫(yī)保非處方藥。參保人員購買乙類醫(yī)保非處方藥品的個(gè)人自付部分可使用歷年個(gè)賬、共濟(jì)健康賬戶資金支付。
使用個(gè)人賬戶支付藥品的用藥量及購買醫(yī)保非處方藥的單次購藥總額參照《關(guān)于印發(fā)<寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法>的通知》（甬勞社醫(yī)〔2010〕245號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。
（五）本通知實(shí)施后，《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（甬人社發(fā)〔2012〕147號(hào)）靠前條第6項(xiàng)，關(guān)于歷年個(gè)賬支付近親屬或配偶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的規(guī)定停止執(zhí)行。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員結(jié)算疫苗費(fèi)用的具體辦法，由職工和家庭成員共同使用社會(huì)保障卡支付，調(diào)整為共濟(jì)網(wǎng)內(nèi)家庭成員使用共濟(jì)健康賬戶的辦法支付。
（六）本通知自2017年1月1日起實(shí)施。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶原政策與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。市區(qū)和各縣（市)歷年個(gè)賬購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的具體辦法及實(shí)施時(shí)間，由市及各縣（市）醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別簽訂協(xié)議后另行明確。
附件:《使用歷年個(gè)賬直接在定點(diǎn)零售藥店購買的藥品器械》
寧波市人力資源和社會(huì)保障局 寧波市財(cái)政局
寧波市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)寧波監(jiān)管局
2016年10月21日